Führungsdraht Assisted Katheterisierung und Farbstoff Injection for Vascular Mapping von Monochoriale Twin Plazenten

Das übergeordnete Ziel des folgenden Experiments besteht darin, die vaskuläre Versorgung der Plazenta bei monochorialen Zwillingsgeburten unter besonderer Berücksichtigung von Verflechtungsverbindungen abzubilden. Dies wird zunächst durch eine sorgfältige Gewinnung und Aufbereitung der Plazenta nach der Entbindung erreicht, um die Visualisierung des Gefäßsystems zu erleichtern. Im zweiten Schritt werden Katheter in die arteriellen und venösen Kreisläufe jedes Zwillings eingeführt, wodurch eine Anfärbung des Gefäßsystems ermöglicht wird.

Anschließend wird ein färbiger Farbstoff unterschiedlicher Farbe in die Arterien und Venen jedes Zwillings injiziert, um die Anzahl und Art der miteinander verflochtenen Verbindungen darzustellen. Schließlich kann der Chefarzt für Morphologie die Plazentavaskularisation anhand der durch die Farbstoffinjektion sichtbargemachten Gefäßdarstellung beurteilen. Mein Name ist Eric Gellan und ich bin Assistenzarzt in der Allgemeinchirurgie sowie Fetalmedizin-Fellow im fetalen Behandlungszentrum der UCSF.

Mithilfe dieser Methode können wir zentrale Fragen zur fetalen Behandlung von monochorialen Zwillingen beantworten, beispielsweise, bei welchen Erkrankungszuständen monochorialer Zwillinge ein fetaler Eingriff von Vorteil ist. Mein Name ist Sam Schechter, ich bin Assistenzarzt in der Allgemeinchirurgie und fetaler Fellow am UCSF Fetal Treatment Center. Die Bedeutung dieses Verfahrens betrifft die Therapie und Diagnose des zweiten Zwillings bei der fetofetalen Transfusionssyndrom oder TTTS.

Es ermöglicht die Beurteilung der Wirksamkeit der Laserablation für die inneren Zwillingsverbindungen. Bei TTT-Syndrom sollte die Plazenta unmittelbar nach der Entbindung gewonnen werden, um die Bildung von Gerinnseln, Austrocknung und den allgemeinen Gewebezerfall zu minimieren. Stellen Sie eine große Plastik- oder Metallschüssel mit vorgeschnittenen Löchern, die den Abfluss von Plazentasekret ermöglichen, in eine große Edelstahlschüssel.

Legen Sie die Plazenta in die innere der beiden Schüsseln, spülen Sie die Plazenta mit warmer Kochsalzlösung aus und entfernen Sie anschließend mit Metzenbaum-Scheren zur besseren Visualisierung der Plazenta die miteinander verwobenen Amnionmembranen, wobei darauf zu achten ist, die Plazenta selbst nicht zu verletzen. Lassen Sie einen etwa einen halben Zentimeter breiten Saum der verwobenen Membran an Ort und Stelle. Identifizieren Sie die Nabelschnüre der jeweiligen Zwillinge, indem Sie nacheinander bestätigen, welche Nabelschnur dem jeweils vorliegenden Zwilling zugeordnet ist, verfolgen Sie, welche Nabelschnur zu welchem Zwilling gehört, und durchtrennen Sie jede Nabelschnur direkt unterhalb der Klemmen.

Danach vorsichtig eventuelle Gerinnsel aus den Gefäßen herausmassieren. Die Vene und die Arterien am Schnittende der Nabelschnur anhand des repräsentativen Bildes identifizieren. Es befindet sich eine Vene, wie durch den Pfeil gekennzeichnet, sowie mindestens eine, üblicherweise zwei Arterien, die hier durch Pfeilspitzen markiert sind.

Der schwierigste Teil bei der Durchführung dieses Verfahrens ist die Kanülierung der Arteria umbilicalis. Einige Arbeitsgruppen haben festgestellt, dass das Verfahren ohne Verwendung eines Drahtes und lediglich unter Einsatz einer Nabelschnurarterien-Katheter sehr erfolgreich sein kann, was auch unsere Erfahrung bestätigt. Dennoch stellen wir fest, dass die Verwendung eines Führungsdrahtes das Verfahren erleichtert und deutlich effizienter macht. Als Nächstes verwenden Sie eine Kelly-Zange, um eine sanfte Gegenkraft auf den nicht-vaskulären Anteil der Schnittkante der Nabelschnur auszuüben.

Verwenden Sie anschließend einen standardmäßigen Führungsdraht für arterielle Leitungssysteme mit weicher Spitze, um über die Schnittkante von Twin A's Quart eine arterielle Mündung zu erreichen. Ein leichtes Drehen des Quarts, um die verschlungenen Gefäße zu richten, kann helfen, den Draht voranzubringen. Führen Sie den Draht mithilfe der Cell-Dinger-Technik mindestens drei Zentimeter in das Gefäß ein.

Führen Sie einen 20 cm langen Polyäthylenkatheter mit einem Innendurchmesser von 0,6 bis 1,19 mm und einem abgestumpft abgeschrägten distalen Ende über den Draht in die Arterie ein. Entfernen Sie den Draht, nachdem der Katheter mindestens drei Zentimeter weit in das Gefäß vorgeschoben wurde. Überprüfen Sie die korrekte Lage des Katheters, indem Sie eine kleine Menge Kochsalzlösung in das Gefäß injizieren und das Freispülen der distalen Arterien beobachten.

Sanfte Fingertupfer auf den Gefäßen während der Injektion von Kochsalzlösung können dazu beitragen, die Bewegung eventuell verbliebener Gerinnsel zu erleichtern. Anschließend unter Verwendung desselben G-Draht-Verfahrens wie für die Arterie und unter Vermeidung einer Lockerung des arteriellen Katheters einen Katheter in die Nabelvene des Zwillings einführen, einen Knoten anlegen, ein Stück Nabelband etwa einen Zentimeter distal zur Schnittkante um den Nabelschnurstrang legen und die Katheter fixieren.

Nachdem erfolgreich der Nabelschnur des nicht präsentierenden Zwillings katheterisiert wurde, stellen Sie auf dieselbe Weise sicher, dass die Katheter in der Nabelschnurarterie und -vene jedes Zwillings mit Nabelschnurband fixiert sind und dass beide Kreisläufe, wie bei der in dieser Abbildung gezeigten Plazenta, mit Kochsalzlösung gespült wurden. Wählen Sie vier kontrastreiche Farben, mit denen die Arterien und Venen der Zwillinge A und B injiziert werden sollen, wobei die Farben für Arterie und Vene jedes Zwillings leicht unterscheidbar sein sollten.

Die oberflächliche Anastomose sollte anhand der Farbmischung und der Bildung einer anderen leicht erkennbaren Mischfarbe nachweisbar sein, wie in dieser Abbildung durch das Vorhandensein der grünen Farbe und wie durch den Pfeil angezeigt belegt wird. Injizieren Sie nun mit einer Drei-Milliliter-Spritze die Arterie des Zwillings A vorsichtig per Hand mit Farbe bei niedrigem Druck und streichen Sie sanft ein oder zwei Finger entlang der Gefäße in Richtung des Farbstoffflusses, um eine vollständige Füllung des gesamten Gefäßbaums sicherzustellen. Falls eine oberflächliche vaskuläre Anastomose identifiziert wird, kann eine manuelle Okklusion des versorgenden Gefäßes angewendet werden, um die Füllung des restlichen, höheren Widerstand aufweisenden Gefäßbetts zu ermöglichen.

Verwenden Sie eine separate 3-mL-Spritze, um die Arterie von Zwilling B manuell zu injizieren, und führen Sie anschließend die venösen Injektionen auf die gleiche Weise durch. Nehmen Sie schließlich mit der hochauflösenden Digitalkamera nach jeder Injektion ein Bild auf. Entfernen Sie nach Abschluss aller Injektionen das Präparat aus den Schalen.

Platzieren Sie es vor einem farbneutralen Hintergrund und nehmen Sie eine neue Aufnahme vor. Dokumentieren Sie sorgfältig die Anzahl und Art der Verbindungen, die zwischen den Kreisläufen der Zwillinge zu sehen sind. Wie in dieser Abbildung dargestellt, wurden Katheter in die Nabelvene und in eine Nabelarterie jedes Zwillings eingelegt. Die Katheter wurden mit Umschnürungen aus Nabelbinde um den gesamten Nabelschnurstrang fixiert und gesichert.

Die korrekte Positionierung jedes Katheters wurde bestätigt und intraluminale Gerinnsel wurden durch die Injektion von erwärmter Kochsalzlösung entfernt. Bei dieser Plazenta wurde der arterielle Kreislauf des Zwillings A mit gelber Farbe injiziert, wie durch den Pfeil angezeigt. Der Kontrastmittelfluss verläuft deutlich über den vaskulären Äquator in den arteriellen Kreislauf des Zwillings B. Hier ist die Injektion des arteriellen Kreislaufs des Zwillings B aus derselben Plazenta, wie in der vorherigen Abbildung dargestellt, sichtbar; eine Vermischung der gelben Farbe von Zwilling A und der blauen Farbe von Zwilling B führt zu grüner Färbung innerhalb der arteriellen Anastomose oder aa.

Wie durch den Pfeil dargestellt. Bei dieser Plazenta war eine AA im Vorfeld in utero mittels Doppler-Ultraschall identifiziert worden. Dieser Befund wurde bestätigt durch das Mischen des arteriellen Blutes von Zwillingskind A in Gelb und des arteriellen Blutes von Zwillingskind B in Blau in einer grünen kommunizierenden arteriellen Struktur und zusätzlich durch den Pfeil gekennzeichnet. Die Vene von Zwillingskind A wurde ebenfalls mit roter Farbe injiziert, die Vene von Zwillingskind B ist orange, und eine arteriovenöse Anastomose mit Flussrichtung von Zwillingskind A zu Zwillingskind B wird durch den Pfeilspitzenmarkierer verdeutlicht.

Hier wird ein Beispiel einer monochorialen Zwillingsplazenta gezeigt, die nach einer postnatalen Injektion einer Lasertherapie unterzogen wurde. Die Arterie und Vene des Spenderzwillings sind jeweils gelb und grün dargestellt. Die Arterie und Vene des Empfängerzwillings sind jeweils blau und orange markiert.

Es wurden keine Restverbindungen zwischen den Kreisläufen nachgewiesen. Die letzte Abbildung zeigt ein weiteres Beispiel einer monochorialen Zwillingsplazenta nach Injektion. Die arterielle und venöse Gefäße der linken Seite sind jeweils gelb und rot dargestellt.

Die rechtsseitigen Zwillingsarterie und -vene sind jeweils blau und orange dargestellt. Ein AA wird durch den Pfeil angezeigt, und die Aveeno-venöse Anastomose, wie durch den Pfeil gekennzeichnet, ist auf der Plazentaoberfläche sichtbar. Sobald die Technik beherrscht ist, kann sie innerhalb von 45 Minuten durchgeführt werden.

Wenn korrekt durchgeführt, sollten Sie nach dem Anschauen dieses Videos ein gutes Verständnis dafür haben, wie man Farbstoff in die arteriellen und venösen Systeme von monochorialen Zwillingsplazenten injiziert, um vaskuläre Verbindungen und die Anatomie darzustellen.