Präzise und einfache Auswertung der Gefäßanastomosen in Monochoriale Placenta mit Farbstoff

Das übergeordnete Ziel des folgenden Experiments besteht darin, die Angioarchitektur einer monochorialen Plazenta mittels Farbstoffinjektion in die vaskulären Anastomosen zu untersuchen. Nach der Gewinnung wird die Plazenta zunächst gespült und zurechtgeschnitten. Anschließend werden Katheter in die Nabelgefäße eingeführt.

Als Nächstes wird Farbstoff über die Katheter injiziert, um Anzahl, Typ und Größe der vaskulären Anastomosen darzustellen. Schließlich können die verschiedenen Muster vaskulärer Anastomosen in monochorialen Plazentas in den DY-Gefäßen identifiziert werden. Obwohl diese Methode Einblicke in das fetofetale Transfusionssyndrom oder TTTS ermöglichen kann.

Es kann außerdem wichtige Informationen über andere monochoriale Zwillingsplazenten liefern, wie beispielsweise eine Zwillingsanämie, Polyzthämie-Sequenz oder TAPS (Twin Anemia Polycythemia Sequence) bzw. eine selektive intrauterine Wachstumsrestriktion. In der Regel haben Personen, die mit dieser Methode neu sind, Schwierigkeiten, da die Katheterisierung der Nabelgefäße etwas Erfahrung und eine gewisse Einarbeitungszeit erfordern kann. Ich werde dieses Verfahren gemeinsam mit einem Kollegen aus unserem Fetotherapiezentrum demonstrieren.

Untersuchen Sie die mütterliche und fetale Oberfläche der Plazenta auf Vollständigkeit oder Unterbrechungen. Ein Abschnitt der trennenden Membranen kann zur histologischen Untersuchung an die Pathologie geschickt werden. Um den Typus des Chorions zu bestätigen, kann die Plazenta in eine Plastikschale gegeben und bis zu einer Woche lang gekühlt werden, bis zur endgültigen Untersuchung und Farbstoffinjektion. Spülen Sie die Plazenta mit warmem Wasser ab. Schneiden Sie danach die peripheren Membranen zurecht.

Entfernen Sie die miteinander verwachsene trennende Membran und lösen Sie die Amnionhaut ab. Durchtrennen Sie nun jede Nabelschnur in einem Abstand von etwa fünf Zentimetern zur Einfügestelle der Schnur.

Drücken Sie vorsichtig die Blutgerinnsel aus den Nabel- und Plazentagefäßen heraus und identifizieren Sie dann die Nabelvene. Eine Kanülierung und anschließende D-Injektion stellen die schwierigsten Schritte dieses Verfahrens dar. Eine genaue Injektion erfordert Sorgfalt und Geduld.

Unsachgemäße Handhabung, insbesondere während der Katheterisierung, kann zu einem Austritt des Farbstoffs außerhalb der Gefäße führen. Um die Verteilung des Farbstoffs zu erleichtern, empfehlen wir, dass eine Person injiziert, während eine andere den Farbstoff vorsichtig in die Gefäße einmassiert. Kannulieren Sie die Nabelvene mit einem geeignet dimensionierten Katheter und vermeiden Sie Fehlpassagen mithilfe von Pinzette. Erweitern Sie das Lumen der Arterie.

Vermeiden Sie erneut falsche Passage. Kannulieren Sie dann eine Nabelschnurarterie mit einem kleineren Katheter. Wiederholen Sie beide Kannulationsschritte für die andere Nabelschnur.

Unterstützen Sie die Platzierung der Katheter durch sanftes Hin- und Herbewegen der Nabelgefäße. Danach binden Sie ein Stück Klebeband um beide Stränge, um einen Rückfluss des gefärbten Farbstoffs während der Farbstoffinjektion zu verhindern. Bevor Sie beginnen, füllen Sie zwei 20-Milliliter-Spritzen mit kontrastierend gefärbten Farbstoffen.

Befestigen Sie anschließend eine Spritze am Nabelvenenkatheter und eine am Nabelarterienkatheter eines der Nabelschnüre. Injizieren Sie dann unter niedrigem Druck vorsichtig die Farbe in die Nabelvene, während ein Assistent die Farbe sanft in der Vene voranschiebt. Um die vollständige Füllung aller plazentarer Gefäße zu ermöglichen, achten Sie besonders auf die kleinen Gefäße in der Nähe des vaskulären Äquators, wo die Anastomosen von einem Zwilling mit dem anderen verbunden sind.

Füllen Sie nun die Nabelarterie mit der zweiten Farbe, wiederum mit geringem Druck und Unterstützung, um die gesamte Farbe in alle arteriellen Bereiche zu übertragen. Danach füllen Sie zwei weitere 20-Milliliter-Spritzen mit farblich kontrastierenden Farbstoffen, befestigen diese und injizieren den Inhalt jeder Spritze in die Nabelvene bzw. die Nabelarterie, wobei Sie die gleichen Techniken wie zuvor anwenden. Untersuchen Sie beim zweiten Nabelstrang sorgfältig die vaskuläre Äquatorregion und dokumentieren Sie Anzahl und Typen der Anastomosen.

Legen Sie ein Maßband auf die Plazenta, um die Durchmesser und Plazentanteile auf den digitalen Bildern zu vermessen. Fotografieren Sie anschließend die injizierte Plazenta mit einer digitalkamera mit hoher auflösung. Die angioarchitektur der plazenta bei zwillingen variiert je nach art der monochorialen zwillingsschwangerschaft. Wie hier in einer monochorialen plazenta aus einer unauffälligen, komplikationslosen monochorialen zwillingsschwangerschaft dargestellt, sind mehrere arteriovenöse oder AV-Anastomosen anhand der grünen arterien und rosa venen erkennbar und durch die weißen sterne gekennzeichnet. Mehrere venoarterielle oder VA-Anastomosen, hier dargestellt durch blaue arterien und gelbe venen, sind durch grüne sterne gekennzeichnet. Eine große arterielle oder AA-Anastomose, die durch die mischung der blauen und grünen farbe sichtbar wird und durch den blauen stern markiert ist, ist ebenfalls vorhanden.

Ein monochoriales Plazenta von einer Zwillings-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom- oder TTTS-Schwangerschaft, die mit serieller Amnionreduktion behandelt wurde, zeigt das Vorhandensein ausschließlich AV-Anastomosen, angegeben durch weiße Sterne, und VA-Anastomosen, angegeben durch grüne Sterne, ohne hier dargestellte AA-Anastomose. Dies ist eine A-T-T-T-S-Plazenta nach skopischer Laserkoagulation der vaskulären Anastomosen mittels der selektiven Lasertechnik, bei der versehentlich eine kleine verbleibende Anastomose, gekennzeichnet mit einem weißen Stern, durchlässig belassen wurde. Bei der selektiven Lasertechnik werden die vaskulären Anastomosen zuerst identifiziert und anschließend nacheinander koaguliert. Diese Abbildung zeigt eine weitere TTTS-Plazenta nach skopischer Laserkoagulation unter Anwendung der Solomon-Technik, bei der nach Identifizierung und Koagulation jeder einzelnen Anastomose der gesamte vaskuläre Äquator von einem Plazentarand zum anderen koaguliert wurde, bei Zwillinge-Anämie-Polycythämie-Sequenz oder TAPS.

Plazenten zeichnen sich durch das Vorhandensein nur weniger winziger AV-Anastomosen aus. Ein Beispiel hierfür ist hier dargestellt, bei dem nur die durch die weißen Sterne gekennzeichneten winzigen Anastomosen sichtbar sind. Der Plazentanteil des Rezipienten ist oft plethorisch, wie hier auf der linken Seite der Plazenta zu sehen, während der Plazentanteil des Spenders, wie hier auf der rechten Seite sichtbar, blass ist.

Hier ist eine monochorionale Plazenta aus einer Zwillingsgravidität mit selektiver intrauteriner Wachstumsrestriktion eines Zwillings dargestellt. Der wachstumsrestringierte Fetus wies eine avare Nabelschnureinmündung und einen deutlich kleineren Plazentanteil auf. Eine große AA-Anastomose ist deutlich sichtbar, gekennzeichnet durch den weißen Stern, sowie eine große AV-Anastomose, angezeigt durch den grünen Stern. AA-Anastomosen finden sich häufig in monochorialen Plazenten von Zwillingen mit Diskrepanz der Geburtsgewichte; monochorionale monoamniotische Plazenten weisen eine charakteristische Angioarchitektur auf, mit einem kurzen Abstand zwischen beiden Nabelschnureinmündungen, wie in dieser Abbildung zu sehen.

Beachten Sie die mehreren AV-, VA- und zwei AA-Anastomosen, die durch die grünen, blauen bzw. weißen Sterne gekennzeichnet sind, sowie den kurzen Abstand zwischen beiden Nabelschnureinsetzungen. Bei Durchführung dieses Verfahrens ist zu berücksichtigen, dass AV-Anastomosen äußerst klein sein und schwer zu visualisieren sein können. Das Injektionsverfahren muss sorgfältig durchgeführt werden, um das Vorhandensein kleiner restlicher AV-Anastomosen nach der Laserchirurgie für das TTTS nach dessen Entstehung zu beurteilen.

Diese Technik ebnete den Forschern auf dem Gebiet der fetalen Chirurgie den Weg, um Laser-Koagulationstechniken bei monoamnialen Zwillingsgeburten mit einem TTT-Syndrom zu erforschen und zu verbessern.